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Envelhecer no Brasil: a construção de um modelo de cuidado

Envelhecer no Brasil: a construção de um modelo de cuidado

Postado [0DD] de [MM2], [YYYY]|06/05/2019 00:00:00

Chegar à velhice, que antes era privilégio de poucos, hoje passa a ser a norma mesmo nos países mais pobres. Esta conquista maior do século XX se transformou, no entanto, no grande desafio para o século atual.

O envelhecimento da população não basta por si só. Viver mais é importante desde que se consiga agregar qualidade aos anos adicionais de vida. Este fenômeno, do alongamento do tempo de vida, ocorreu inicialmente em países desenvolvidos, porém, mais recentemente, é nos países em desenvolvimento que o envelhecimento da população tem ocorrido de forma mais acentuada. No Brasil, o número de idosos (≥ 60 anos de idade) passou de 3 milhões em 1960, para 7 milhões em 1975, e 14 milhões em 2002 (um aumento de 500% em quarenta anos) e deverá alcançar 32 milhões em 2020. Em países como a Bélgica, por exemplo, foram necessários cem anos para que a população idosa dobrasse de tamanho. Um dos resultados dessa dinâmica é a demanda crescente por serviços de saúde1.

Aliás, este é um dos desafios atuais: escassez e/ou restrição de recursos para uma demanda crescente. O idoso consome mais serviços de saúde, as internações hospitalares são mais frequentes e o tempo de ocupação do leito é maior quando comparado a outras faixas etárias. Esse fato é decorrência do padrão das doenças dos idosos, que são crônicas e múltiplas, e exigem acompanhamento constante, cuidados permanentes, medicação contínua e exames periódicos2.

Marco legal das políticas para o idoso no Brasil

A concepção que predominava no Brasil, no início do século XX, era a de segregação das pessoas idosas, originando a prática de internações em asilos, que proliferaram nesse período, numa lógica que oculta aspectos sociais, políticos e econômicos.

Os anos 1960 inauguraram um trabalho pioneiro no Serviço Social do Comércio (SESC), voltado para pessoas idosas, em um cenário no qual predominava o assistencialismo. O primeiro reflexo no Brasil, no que se refere às mudanças radicais da visão do envelhecimento impactando a legislação, foi na Constituição Federal promulgada em 1988, na qual os movimentos constituintes imprimiram o conceito de “participação popular”.

A Constituição reverteu a política assistencialista em curso na década de 1980, adquirindo “uma conotação de direito de cidadania”, acrescentando que essa década representou um período rico para a organização dos idosos e a comunidade científica, com a realização “de inúmeros seminários e congressos, sensibilizando dessa forma os governos e a sociedade para a questão da velhice”. A garantia dos direitos dos idosos na Constituição Federal está expressa em diversos artigos, versando sobre irredutibilidade dos salários de aposentadoria e pensões, garantia do amparo pelos filhos, gratuidade nos transportes coletivos e benefício de um salário-mínimo para aqueles sem condições de sustento. A influência das diretrizes e orientações internacionais na Constituição Federal são evidentes6,7.

A Política Nacional do Idoso, Lei nº 8842, sancionada em 1994, nasceu com concepção avançada para sua época, mas não conseguiu ser aplicada em sua totalidade. Esta lei também priorizou o convívio em família em detrimento do atendimento asilar, e definiu como pessoa idosa aquela maior de 60 anos de idade (em países da Europa, por exemplo, idosos são aqueles com 65 anos ou mais). Esta Política também sofreu influência das discussões nacionais e internacionais sobre a questão do envelhecimento, evidenciando não só o idoso como um sujeito de direitos, mas preconizando um atendimento de maneira diferenciada em suas necessidades físicas, sociais, econômicas e políticas. Essa lei foi resultado de discussões e consultas por todo o país, com ampla participação de idosos, gerontólogos e a sociedade civil em geral.

A Política Nacional de Saúde do Idoso (PNSI), criada através da Portaria nº 1395/1999, do Ministério da Saúde (MS), visou à promoção do envelhecimento saudável, à prevenção de doenças, à recuperação da saúde, à preservação/melhoria/reabilitação da capacidade funcional dos idosos com a finalidade de assegurar-lhes sua permanência no meio e sociedade em que vivem, desempenhando suas atividades de maneira independente8. Nesta política estão definidas as diretrizes norteadoras de todas as ações no setor saúde, e indicadas as responsabilidades institucionais para o alcance da proposta. Além disso, ela orienta o processo contínuo de avaliação que deve acompanhar seu desenvolvimento, considerando possíveis ajustes determinados pela prática.

Na PNSI foram definidas várias diretrizes ainda bem atuais. Há ênfase na promoção do envelhecimento saudável voltado ao desenvolvimento de ações que orientem a melhoria de suas habilidades funcionais, mediante a adoção precoce de hábitos saudáveis de vida, a eliminação de comportamentos nocivos à saúde, além de orientação aos idosos e seus familiares quanto aos riscos ambientais favoráveis a quedas. Também menciona a importância da manutenção da capacidade funcional com vistas à prevenção de perdas funcionais, reforço de ações dirigidas para a detecção precoce de enfermidades não transmissíveis, com a introdução de novas medidas, como antecipação de danos sensoriais, utilização de protocolos para situações de risco de quedas, alteração de humor e perdas cognitivas, prevenção de perdas dentárias e outras afecções da cavidade bucal, prevenção de deficiências nutricionais, avaliação das capacidades e perdas funcionais no ambiente domiciliar e prevenção do isolamento social.

Fato relevante é que esta Política de Saúde foi realizada em articulação com o Ministério da Educação e com as instituições de ensino superior (IES), como forma de viabilizar a instalação dos Centros Colaboradores de Geriatria e Gerontologia, e da capacitação de recursos humanos em saúde do idoso, de acordo com as diretrizes fixadas.

A PNSI passou pelo crivo da Organização Pan-Americana de Saúde, em abril de 1999, onde se realizou um seminário de três dias para uma ampla discussão de inúmeros técnicos da área do envelhecimento. Após as correções advindas desse encontro, o texto foi submetido e aprovado no Ministério da Saúde na Reunião Ordinária da Comissão dos intergestores tripartites, em setembro de 1999, que contou com a presença de secretários estaduais e municipais de Saúde, além do Ministério da Saúde. Em 11 de novembro de 1999, foi submetida à instância máxima do Ministério da Saúde, na 92a Reunião Ordinária, quando o documento foi aprovado por unanimidade, fato raro para o Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde. A PNSI foi promulgada pelo Ministro da Saúde, Dr. Jose Serra, através da Portaria nº 1395, em 9 de dezembro de 1999, sendo publicada no Diário Oficial da União em 13 de dezembro de 1999.

A crítica a essa proposta, por alguns segmentos, era sobre o academicismo do documento, da forma hermética em que estava redigido e da distância das proposições do documento para a realidade dos municípios brasileiros, ainda em estágio incipiente na discussão do envelhecimento humano. De todo modo, o documento teve grande repercussão, foi muito citado, e um livro foi publicado sobre a Política de Saúde para o Idoso9.

Paralelamente a este fato, os movimentos de aposentados e pensionistas e o Fórum Nacional do Idoso mobilizaram-se durante um longo período, desde 1997, visando à aprovação do Estatuto do Idoso, mas reivindicando barrar artigos indesejáveis e propondo emendas. Apesar da mobilização, a correlação de forças do movimento não permitia que o Estatuto saísse do papel. Somente no dia 1º de outubro de 2003 o Estatuto é sancionado, o que pode ser considerado como um dos efeitos da II Assembleia de Madri.

O Estatuto representa um passo importante da legislação brasileira na sua adequação às orientações do Plano de Madri, cumprindo o princípio referente à construção de um entorno propício e favorável para as pessoas de todas as idades. O Estatuto do Idoso possui 118 artigos que consolidam os direitos conferidos pelas diversas leis federais, estaduais e municipais, referentes à saúde, à educação, à cultura, ao esporte e ao lazer, à profissionalização e ao trabalho, à previdência social, à assistência social, à habitação, ao transporte, à fiscalização de entidades de atendimento e à tipificação de crimes contra a pessoa idosa10.

O movimento dos aposentados, no Brasil, se destaca na luta pelo reajuste do valor das aposentadorias, que começa a perder poder de compra aceleradamente, coincidindo com a implantação do modelo neoliberal. A primeira grande mobilização que deu visibilidade à causa dos idosos, aposentados e pensionistas ocorreu por ocasião da Constituinte de 1988. Idosos de todas as partes do Brasil demonstraram sua força política nas galerias do Congresso e Praça dos Três Poderes. O movimento dos 147% (diferença no reajuste de quem ganhava acima de um salário-mínimo), foi emblemático na organização dos aposentados, sendo considerado seu ápice. Foi pautado pela mídia de maneira constante e positiva, o que contribuiu para multiplicar as adesões ao movimento e dar visibilidade às mazelas do envelhecimento. O movimento foi vitorioso, culminando com a vitória judicial, o que possibilitou uma ampliação do processo de empoderamento dos aposentados. Mas esta estratégia continha em si seu contrário, pois propiciou também um esvaziamento do movimento após a efetivação das conquistas financeiras.

A saúde sempre foi uma pauta importante. Em 2006 foi instituída, pela Portaria nº 2528/GM, de 19 de outubro de 2006, a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa (PNSPI)11. Esta nova política de saúde voltada para o idoso foi uma resposta, talvez necessária, à política anterior do Ministério de 1999, pois ela manteve todos os itens inovadores de sua antecessora, mas se preocupando com a implementação das ações e indicando as responsabilidades institucionais para o alcance da proposta. Além disso, ela orientou o processo continuo de avaliação que deveria acompanhar seu desenvolvimento, considerando possíveis ajustes determinados pela prática.

A PNSPI, à semelhança da PNSI, teve por objetivo permitir um envelhecimento saudável, o que significa preservar sua capacidade funcional, sua autonomia e manter o nível de qualidade de vida, em consonância com os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS), que direcionam medidas individuais e coletivas em todos os níveis de atenção à saúde.

O momento atual

O idoso tem particularidades bem conhecidas – mais doenças crônicas e fragilidades, mais custos, menos recursos sociais e financeiros. Envelhecer, ainda que sem doenças crônicas, envolve alguma perda funcional. Com tantas situações adversas, o cuidado do idoso deve ser estruturado de forma diferente da que é realizada para o adulto mais jovem.

A atual prestação de serviços de saúde fragmenta a atenção ao idoso, com multiplicação de consultas de especialistas, informação não compartilhada, inúmeros fármacos, exames clínicos e imagens, entre outros procedimentos. Sobrecarrega o sistema, provoca forte impacto financeiro em todos os níveis e não gera benefícios significativos para a saúde, nem para a qualidade de vida12.

Um dos problemas da maioria dos modelos assistenciais vigentes decorre do foco exclusivo na doença. Mesmo quando se oferece um programa com uma lógica de antecipação dos agravos, as propostas são voltadas prioritariamente para a redução de determinada moléstia, esquecendo que numa doença crônica já estabelecida o objetivo não deve ser a cura, mas a busca da estabilização do quadro clínico e o monitoramento constante, de forma a impedir ou amenizar o declínio funcional13.

Estudos evidenciam que a atenção deve ser organizada de maneira integrada, e os cuidados precisam ser coordenados ao longo do percurso assistencial, numa lógica de rede desde a entrada no sistema até os cuidados ao fim da vida14. Os adequados modelos de atenção à saúde para idosos, portanto, são aqueles que apresentam uma proposta de linha de cuidados, com foco em ações de educação, promoção da saúde, prevenção de doenças evitáveis, postergação de moléstias, cuidado precoce e reabilitação15.

O modelo deve ser baseado na identificação precoce dos riscos de fragilização dos usuários. Uma vez identificado o risco, a prioridade é a reabilitação precoce, a fim de reduzir o impacto das condições crônicas na funcionalidade – busca-se intervir antes de o agravo ocorrer. A ideia é monitorar a saúde, não a doença; a intenção é postergar a doença, a fim de que o idoso possa usufruir seu tempo a mais de vida com qualidade. Assim, a melhor estratégia para um adequado cuidado do idoso é utilizar a lógica de permanente acompanhamento da sua saúde, tê-lo sempre sob observação, variando apenas os níveis, a intensidade e o cenário da intervenção16.

O modelo proposto

Para que tudo pelo qual lutamos e preconizamos seja colocado em prática na saúde, é urgente um redesenho do modelo de cuidado ao idoso no Brasil17. Com base em estudos nacionais e internacionais, construímos a proposta de um modelo de cuidado focado no idoso e em suas necessidades e características15.

O modelo é estruturado em cinco níveis, conforme apresentado na Figura 1. Devemos considerar, no entanto, que os níveis 1 a 3 são as instâncias leves, ou seja, de custos menores e compostas basicamente pelo cuidado dos profissionais de saúde, todos bem treinados, e da utilização de instrumentos epidemiológicos de rastreio e tecnologias de monitoramento de saúde. O esforço deve ser realizado para manter os pacientes nesses níveis leves, visando preservar sua qualidade de vida e sua participação social.

 

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